LES ANTICOAGULANTS

I *Définitions et buts

Anticoagulants :

sont des substances empêchant la coagulation du sang par action direct sur les différents facteurs impliquées dans l’hémostase.

But du ttt anticoagulant :
- Prévenir ou stopper l’évolution de la thrombose sans provoquer l’hémorragie.
- Limiter l’extension de la thrombose.
- Prévenir les récidives.

II *Indications

A /Maladie thromboembolique

*Thrombose veineuse : phlébite. Chez personne alitée de façon prolongée et ou présentant des facteurs de risques ( insuff veineuse, varices, obésité, accouchement, contraception orale et tabac, ATCD de phlébite ).
*Thrombose artérielle : embolie pul / infarctus du myocarde

B/ Indication cardiologique

Infarctus du myocarde, insuffisance cardiaque, cardiopathie valvulaire, patient porteur de prothèse valvulaire mécanique, trouble du rythme.

C/ Artériopathie des membres inférieurs

Oblitération artérielle aigue, artérite évolutive ( allant vers la nécrose ).

D/ Indication neurologique

Embolie cérébrale ( AVC ), personnes atteintes d’affection neurologique imposant une longue immobilisation ( paralysé ).

E /Indication chirurgicale

Chirurgie thoracique, orthopédique et gynéco.

III *Les contres indications

Tout patient ayant des anomalies de l’hémostase ( ex : hémophile ), ulcère gastro-duodénale, HTA, AVC hémorragique, grossesse et allaitement mais uniquement pour les anti vit K, allergie à l’héparine.


IV *La classification

A /Les hépariniques

Substance naturelle, surtout présente dans le foie et les poumons.

1) Mode d’action
Rapide, immédiat, éliminé par le rein. Elle inhibe les facteurs qui transforment la prothrombine en thrombine.
2) Présentation
a) Héparine sodique
Forme injectable en IV = héparine sodique.
Forme injectable sous cutané = héparine calcique et HBPM.
**Indication : ttt des thromboses veineuses déclarées et thrombose arti.
**Administration : demi vie de l’héparine est relativement courte (90min +/- 30min), donc elle oblige à recourir à des administrations continues. Utilisation d’appareil de régulation du débit.
**Spécialités : présentation en flacon de 5ml représentant 25 000 UI soit 25mg. Prescription en fonction du poids/24h.
**Surveillance de l’efficacité :
=Clinique : observation du patient, amélioration des signes lié à la limitation de l’extension du caillot et selon une indication.
=Biologique : prise de sang = TCA qui mesure la coagulabilité globale en seconde, sous forme de rapport entre TCA patient et TCA témoin. Ratio normal quand inf à 1,27.
**Ttt curatif : TCA doit être entre 2 à 3 x le TCA témoin.
**Ttt préventif : TCA malade doit être entre 1,5 à 2 x le TCA témoin.
Lors de la mise en place d’un ttt à l’héparine, TCA doit être réalisé à la 4ème h après la mise en route de la 1ère seringue. Une fois le ttt instauré le TCA peut se réaliser à tout moment. Si changement de posologie = TCA au bout de 4h après nouvelle administration.
**L’héparinémie : dosage de l’héparine dans le sang, taux d’efficacité compris entre 0,2 et 0,5 UI/ml.
**Surveillance de l’innocuité :
=Clinique : basé sur le risque hémorragique. Existe incident et accident. Incident: ( gingivorragie, épistaxis, hématurie, plaie qui saigne +++…) = signes d’alerte. Accidents: ( hémorragie digestive, hémorragies cérébro-méningée notamment chez pers âgées, HTA…). Surveillance pouls, tension, état respiratoire, état de conscience, coloration de la peau, des muqueuses et des téguments. Regarde la cicatrice, le pansement, système de drainage, d’aspiration et surveillance de la perfusion.
=Biologique : se fait par prise de sg : TCA, NFS et plaquettes. Héparine peut donner une thrombopénie.

b) HBPM
**Indications : se font selon les dosages, ttt prophylactique de la maladie thromboembolique veineuse notamment en chirurgie. Ttt thrombose veineuse profonde constituée.
**Administration : sous cutanée.
**Spécialité : LOVENOX®, INNOHEP®, FRAXYPARINE®, FRAGMINE®.
**Surveillance de l’efficacité :
=Clinique : préventif = non apparition des signes de phlébites, curatif = régression des signes. Basé sur l’observation du patient.
=Biologique : aucun contrôle si préventif. Si curatif = faire dosage de l’activité de L’antiXa le 2ème jours entre la 3ème et 4ème h après injection. Zone thérapeutique entre 0,5 et 1 UI antiXa/ ml.
**Surveillance de l’innocuité :
=Clinique : vérifier qu’il n’y a pas de saignements et qu’il n’y a pas d’hématome.
=Biologique : activité antiXa.

c) Héparine calcique
De – en – utilisé. Prévention des accidents thromboemboliques veineux et ttt des thromboses veineuses déclarées.
**Administration : en sous cutanée, 2 ou 3 injection / 24h.
**Spécialité : même marque.
**Surveillance de l’efficacité :
=Clinique : idem que les HBPM
=Biologique : surveillance TCA ( comme héparine sodique ), lors de la mise en route du ttt le 1er TCA est fait entre la 2ème et la 3ème injection. En cours de ttt le TCA est fait entre 2 injections.
Surveillance de l’innocuité : idem que l’héparine sodique. Surveillance locale si pas trop d’hématome.

**Risque thérapeutique liée aux interactions médicamenteuses :
Certaines familles de médocs sont susceptibles de potentialiser l’action anticoa de l’héparine. Ils agissent déjà sur la coagulation et entraînent donc des hémorragies.
ASPIRINE, dérivé salicylique et agrégat plaquettaire. Corticoïdes et anti-inflammatoire non stéroïdien ( AINS ) favorisent les saignements digestifs en interactions avec des anticoa.

B/ Les anti vitamines K

Produits de synthèses, anticoa oraux, utilisés en relais de l’héparine.

a) Mode d’action
Il diminue la synthèse des facteurs de la coa vitamine K dépendant. AVK sont éliminés par les reins, absorbés rapidement et totalement par la muqueuse digestive. Ils induisent une action anticoa dans les 36 à 72h après induction. Action anticoa des AVK peut résister 3 à 4 jours après arrêt du ttt.

b) Présentation
Comprimé sécables, dosage varie selon les spécialités.

c) Spécialité
SINTROM®, TROMEXANE®, PREVISCAN®, COUMADINE®…

d) Contrôle biologique
Se fait par 2 tests :
- le TP : valeur en % ( normal à 80 – 120% ). Si sous AVK, TP préventif efficace entre 35 et 45%. TP curatif efficace entre 25 et 35%.
- INR : + fiable, + précis et permet de limiter les disparités du TP. Absence de ttt anticoa INR = 1. Pour thrombose veineuse INR = compris entre 2 et 3. Pour thrombose artérielle ( ou intra card ) INR = compris entre 3 et 4,5. Au dessus de 4,5 pour INR = hémorragie.
Risque hémorragique même que l’héparine. Si hémorragie arrêt du ttt + injection de vit K.

e) Précaution à prendre
Attention aux interactions avec les médoc gastriques tels que les pansements gastriques, car diminution de l’action des vitamines Prise d’anticoa doit être régulière et se faire à heure fixe. Si oubli pas de rattrapage. En générale on fait une prise unique le soir. Toujours prévenir le médecin si saignements, boutons, pyrexie, diarrhée et vomissements. Dans la vie de tout les jours faire attention aux objets tranchants et éviter sport violent. Eviter les infiltrations, injections, acuponcture, et prévenir le dentiste et chir.

f) AVK et alimentation
Informer le patient et la famille qu’il existe des aliments riches en vit K pouvant entraîner des variations TP/INR. Attention aux choux, aux abats, aux épinards, aux tomates et aux poireaux.

C /Précautions à prendre lors de l’utilisation des anticoa

Education du patient surtout par rapport aux risques hémorragiques. Jamais arrêter un ttt anticoa brusquement car il peu y avoir un risque d’hyper coa de rebond. Respecter les modalités de prélèvements et les horaires. Surveiller pouls et TA et être à l’écoute de tout signes d’alerte pour dépister les maladies. Respecter mode d’emploi des médocs.

D /Modalités de relais des anticoa

- Relais héparinique / AVK : procéder à un chevauchement des 2 familles jusqu’à l’obtention d’un taux efficace du TP / INR et arrêt des hépariniques.
- Relais AVK / héparinique : délais de mise en route héparinique varie selon que les AVK sont utilisés à dose préventif ou curatif.
- Relais héparinique / calcique : arrêt de la seringue électrique d’héparine s’effectue 2h après injection de calciparine. TCA de contrôle.